“Ik zie patiënten die nog twaalf jaar leven met hartfalen, omdat dit vroeg is ontdekt”

Door: Evelyne Meynen

Er is nog een wereld te winnen als het gaat om het vroeg opsporen en optimaal behandelen van hartfalen, aldus huisarts en hartfalen-expert Mark Valk. “Onder risicogroepen zien we een flinke onderdiagnose. Ik daag de eerste lijn uit om meer alert te zijn op hartfalen onder de bij hen reeds bekende patiënten. En dat is echt niet zo ingewikkeld.” Lees hoe Mark dit in zijn eigen praktijk aanpakt. 

De 66-jarige huisarts Mark Valk uit Amersfoort runt al lange tijd met zijn vrouw een huisartsenpraktijk. In 2017 promoveerde hij op hartfalenzorg in de eerste lijn. Sindsdien heeft hij naast het werk als huisarts een tweede missie: meer aandacht voor hartfalen in de eerste lijn. Mark geeft onder andere trainingen aan de eerste lijn, was betrokken bij de onlangs herziene NHG-Standaard hartfalen en zet zich in de regio Amersfoort in voor een goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn op het gebied van hartfalen. Mark bruist nog van de ideeën en met zijn nieuwe missie kan hij ook nog wel even vooruit. “Ik wil alle patiënten met nog niet ontdekt hartfalen laten profiteren van de meest recente medische kennis. Samen kunnen we hun achteruitgang vertragen.”

Je promoveerde op hartfalen, waar komt je interesse voor het hart vandaan?
"Cardiologie vond ik altijd al boeiend, maar ik had nooit de wens om in een ziekenhuis te werken. Toen ik in 2010 de kans kreeg om onderzoek naar hartfalen te doen, heb ik die kans gegrepen. Dat leidde uiteindelijk tot een promotie."
 
Waarom vind je het zo belangrijk dat de eerste lijn alert is op hartfalen?
"Veel huisartsen gaan bij de diagnose hartfalen uit van een levensverwachting van vijf jaar. Maar deze cijfers zijn afkomstig uit de tweede lijn, van patiënten met verder ontwikkeld hartfalen. In ons gezondheidscentrum zie ik patiënten die nog tien tot twaalf jaar met hartfalen leven, omdat dit vroeg is ontdekt. Als hartfalen vroeg wordt ontdekt én goed wordt behandeld, maakt dit echt een verschil voor de patiënt! Met een tijdig gestarte optimale medicamenteuze therapie vertraag je de achteruitgang met als gevolg een beter kwaliteit van leven, minder ziekenhuisopnames en minder sterfte."
 
Hoe kan de diagnose hartfalen worden gesteld?
"Ik was actief betrokken bij de herziening van de NHG-Standaard hartfalen. In deze standaard wordt geadviseerd om bij een vermoeden van hartfalen het (NT-pro) BNP te bepalen en een ECG te maken. Is één van de twee afwijkend, dan verwijs je naar de cardioloog. Het blijkt dat huisartsen regelmatig op basis van te weinig gegevens de diagnose hartfalen stellen, en niet het volledige diagnostisch traject doorlopen. Voor mijn promotieonderzoek deed ik onderzoek bij dertig huisartsenpraktijken. Uit dit onderzoek bleek dat slechts 63% van de patiënten met ICPC-code K77 (hartfalen) terecht de diagnose hartfalen had gekregen. Bij 17% was er helemaal geen aanwijzing voor hartfalen en bij 19% was het dubieus. Bij deze patiënten wordt dus mogelijk medicatie voorgeschreven zonder zeker te weten óf er sprake is van hartfalen en de oorzaak hiervan te kennen."

Waarom denk je dat huisartsen niet altijd het volledige diagnostische traject doorlopen?
"Ik kan me voorstellen dat als je bij een patiënt van 85 jaar hartfalen vermoedt, je denkt: moet ik deze persoon nog wel naar het ziekenhuis sturen? Maar het gebeurt ook dat huisartsen zelf medicatie voorschrijven aan patiënten met potentiële hartfalenklachten, bijvoorbeeld aan een patiënt met opgezette benen die ’s nachts erg piept. Als de klachten van de patiënt hiermee verdwijnen, dan denkt de huisarts dat alles onder controle is. Ik pleit voor het doorlopen van het volledige diagnostisch traject, zodat met zekerheid de diagnose hartfalen kan worden gesteld. Heeft een patiënt hartfalen, dan kan een optimaal medicamenteus traject worden ingezet om achteruitgang te vertragen. Is er geen sprake van hartfalen, dan moet je opzoek naar een alternatieve diagnose voor bestaande klachten."

Stel ik wil als huisarts met hartfalen aan de slag, hoe doe ik dat dan?
"Disease management! In dit geval betekent dat: het actief onderzoeken van je code K77-bestand. Dit doe je los van het spreekuur, de praktijkondersteuner kan hier goed bij helpen. Als je alle patiënten met hartfalen in een overzicht hebt, dan zie je al snel wat er aan diagnostiek ontbreekt. Is er bij iedereen BNP bepaald en een ECG gemaakt? Is er een uitslag van een echocardiografie aanwezig? Is terecht de diagnose HFrEF (systolisch hartfalen) of HFpEF (diastolisch hartfalen) gesteld? Aan het eind heb je een goed overzicht van de terecht en niet-terecht gestelde diagnoses hartfalen."
 
Kun je deze procedure ook toepassen bij de hoogrisicogroepen?
"Ja, dat is zelfs van groot belang! Bij patiënten met diabetes en COPD en bij kwetsbare ouderen is er flinke onder-diagnostiek van hartfalen. In een onderzoek van professor Frans Rutten noteerden huisartsen aanvankelijk 8% hartfalen als comorbiditeit bij COPD-patiënten. Dit bleek na volledige diagnose maar liefst 30% te zijn. Hartfalenpatiënten zonder een comorbiditeit diabetes, COPD of CVRM zijn er bijna niet. Een groot deel van alle patiënten met (onontdekt) hartfalen ken je dus al, zij zitten in een ketenzorgtraject. Mijn advies is om alle patiënten in een ketenzorgtraject in één kwartaal na te lopen op klachten die op hartfalen kunnen wijzen. Vanaf dat moment is het een kwestie van alert blijven op nieuwe patiënten met hartfalen, samen met de praktijkondersteuner."

Hoe werk je als huisarts samen met de tweede lijn?
"Ik stuur een patiënt met een vermoeden op hartfalen naar de cardioloog. De cardioloog bepaalt of er sprake is van hartfalen, welk type en zoekt naar eventueel onderliggende aandoeningen. Volgens de herziene NHG-richtlijn hartfalen start de cardioloog de medicamenteuze behandeling. Een optimale dosering medicatie vertraagt de achteruitgang, de cardioloog zal dus maximaal optitreren. Uit mijn onderzoek blijkt dat huisartsen te voorzichtig zijn met het ophogen van de medicatie tot een maximaal te verdragen dosis. Daarom pakt de cardioloog dit op. Is de behandeling eenmaal ingezet, dan wordt de patiënt teruggestuurd naar de eerste lijn. Uit Deens onderzoek blijkt namelijk dat na de optimale instelling van medicatie het niet uitmaakt of de patiënt door de huisarts of de cardioloog vervolgd wordt. Ziekenhuisopnamen en sterfte zijn onder beide groepen gelijk."
 
Deze samenwerking met cardiologen verloopt bij jou vast goed?
"Dat kan altijd beter. Binnen de regio Amersfoort ontwikkel ik samen met de kaderhuisarts CVRM en met twee cardiologen van het Meander Medisch Centrum nieuwe werkafspraken rondom hartfalen. We gaan binnenkort een kick off organiseren waarvoor we cardiologen, hartfalenverpleegkundigen, huisartsen en praktijkondersteuners uit de regio uitnodigen. NVVC Connect ondersteunt ons bij dit traject."
 
Hoe zie jij de rol van de Hartstichting als het gaat om vroegopsporing van hartfalen?
"Ik ben blij dat de Hartstichting steeds meer inzet op preventie en vroegopsporing en hiervoor ook de samenwerking met de eerste lijn opzoekt. De publiekscampagne die jullie ook dit jaar weer gaan voeren helpt ook zeker bij de bewustwording van hartfalen.
De Hartstichting en andere betrokken partijen kunnen werken aan een goede biotoop voor vroegopsporing. Hiermee bedoel ik onder andere dat de ketenzorg voor hartfalen altijd vergoed wordt, onafhankelijk van de regio of preferente zorgverzekeraar. Dat zou de hartfalenzorg een enorme boost geven. Er is dus nog genoeg te doen, laten we samen deze bal oppakken!"