“Hartfalen opsporen en de juiste behandeling geven is detectivewerk"

Door: Pjotr van Lenteren

Tijdige behandeling, goede samenwerking tussen huisarts en cardioloog en de patiënt als ambassadeur van zijn eigen aandoening. Huisarts en onderzoeker Frans Rutten ziet veel kansen om de hartfalenzorg te verbeteren. “Iets relatief eenvoudigs als het beter organiseren van hartfalenzorg levert enorm veel op.”

Frans Rutten was ruim twee jaar actief als arts-assistent interne geneeskunde en cardiologie toen hij toch koos voor een opleiding tot huisarts. “Ik heb de witte jas altijd een onhandig ding gevonden en eerlijk gezegd: de hiërarchische sfeer lag me niet zo.” Hij vestigde zich in 1992 als huisarts in Rhenen. Naast de praktijk ook onderzoek doen was altijd al het plan en in de loop van de jaren negentig kwam hij op het spoor van een promotieonderzoek op het gebied van hartfalen door collega Arno Hoes, die hem wees op de combinatie hartfalen en chronische longziekte (COPD). “Het type patiënten waar ik in die tijd wel eens drie op een nacht van had: piepen, reutelen, rechtop zitten. Chronisch hartfalen was toen wat minder op het netvlies, terwijl het nu net andersom is.” Tegenwoordig is hij vier dagen per week onderzoeker aan de vakgroep huisartsgeneeskunde, divisie Julius Centrum in het UMC Utrecht, en houdt hij een dag per week praktijk in het gezondheidscentrum in Leidsche Rijn Centrum. “Mensen helpen is uiteindelijk het mooiste, daar doe je het voor. Maar met gedegen onderzoek kun je het vak huisartsgeneeskunde als geheel verder helpen. Ik houd erg van die combinatie.”

Je kent beide werelden goed. Wat kunnen cardiologen beter doen?
“Vaststellen en behandelen van hartfalen kunnen cardiologen natuurlijk als geen ander. Maar ik zou wel wat meer interesse willen zien voor andere ziektes. Het komt voor dat patiënten naar huis worden gestuurd met enkel het bericht: het is niet uw hart, mevrouw. Dat vind ik wel mager. Daarnaast kan de samenwerking met huisartsen met respect voor elkaars kwaliteiten nog wel wat beter. Om de patiënt met hartfalen goed te kunnen begeleiden is dit namelijk erg belangrijk.”
 
En wat kunnen huisartsen beter doen?
“De kennis van hartfalen op peil brengen en houden, want die is nu gemiddeld nog te laag. Daarvoor moet, ook van de kant van de huisarts, het contact met de cardiologen in de regio verbeterd worden. Want dan kun je elkaar vinden op het moment dat het nodig is.”
 
Wat vind je zelf zo interessant aan hartfalen?
“De complexiteit. Als je hartfalen begrijpt, begrijp je alle ziektebeelden. Je komt door modelmatig redeneren een heel eind. Het hart is een pomp, maar er zijn ook regulatie- en compensatiemechanismen. Ik zie het als een plaatje voor me: de patiënt is kortademig bij inspanning en nu ook ’s nachts, de hartfrequentie is gestegen, de bloeddruk iets gedaald, de BNP-waarde is verhoogd door druk in het hart: dat moet hartfalen zijn. Je moet snappen hoe al die processen samenhangen en op elkaar inwerken. Het is een beetje ingenieurs- of detectivewerk.”

Wat zijn de grootste misverstanden over hartfalen?
“Dat ejectiefractie gelijk is aan slagvolume. Bij een klein stijf hart kan de ejectiefractie normaal zijn, terwijl het slagvolume te laag is. Het is heel belangrijk dat de cardioloog dat goed uitlegt, want anders denkt een patiënt met die vorm van hartfalen dat het wel meevalt, omdat de ejectiefractie normaal is. Terwijl het verminderde slagvolume juist hèt kenmerk is van deze vorm van hartfalen. Mensen zijn getalsmatig ingesteld en onthouden anders van je verhaal alleen dat getal en denken dan ten onrechte dat het wel meevalt. Verder zijn er veel misverstanden over hoe plastabletten te gebruiken bij hartfalen. Het is waar dat plastabletten niet goed zijn voor de nieren, maar langdurig vocht vasthouden is erger. Het goed aanvoelen van die balans, wanneer meer en wanneer minder plastabletten te gebruiken, vereist vakmanschap van de dokter. Tip: de patiënt kan hier met enige uitleg goed bij helpen. Ten slotte is het lastiger dan het lijkt om de BNP-waarde goed vast te stellen. Bij hartfalen met verminderde ejectiefractie is die verhoogde BNP-waarde goed te zien, bij hartfalen met behouden ejectiefractie alleen tijdens of kort na de klachten. Zo snel mogelijk meten dus!”
 
Wat is de beste verbetering rond hartfalen die jij hebt meegemaakt?
“De COACH-studie van hartfalenverpleegkundige en later professor Tiny Jaarsma, tussen 2002 en 2006 uitgevoerd met een subsidie van de Hartstichting. Deze studie heeft er voor gezorgd dat hartfalenpoli’s in zwang raakten en dat er in ieder ziekenhuis cardiologen met speciale interesse in hartfalen kwamen. Dit heeft de behandeling van patiënten met hartfalen enorm verbeterd. Het is een mooi voorbeeld dat relatief eenvoudige ingrepen in de organisatie van de zorg ontzettend veel kunnen opleveren.”

Over het algemeen worden ouderen getroffen door hartfalen, wat is er voor hen nog te winnen?
“Er zijn natuurlijk heel oude hartfalenpatiënten waar we niet veel meer voor kunnen doen, maar zelfs dan is klachtenverlichting zeer de moeite waard. En je hebt er geluksvogels bij, die het veel langer goed volhouden dan je denkt. Tenslotte moeten we niet vergeten dat ook jongere mensen hartfalen kunnen krijgen. Daarom is vroege opsporing ook zo belangrijk: hoe eerder behandeld, hoe groter het gunstige effect op de levensverwachting en betere kwaliteit van leven.”

Je roept op tot betere en meer samenwerking met de cardioloog. Is die er dan niet of onvoldoende? Het ligt zo voor de hand.
“Dat zou je zeggen, maar toch is die samenwerking over het algemeen onvoldoende. De gemiddelde huisarts weet weinig van hartfalen, zeker vergeleken met een hartfalencardioloog. Aangezien de patiënt meestal thuis is, telt een goede begeleiding door de huisarts zwaar. Daarnaast is hartfalen nogal een wispelturige ziekte: de patiënt kan een tijd heel stabiel zijn, en dan ineens weer naar het ziekenhuis moeten. Daarom zijn samenwerking en een goede overdracht tussen ziekenhuis en huisarts heel belangrijk. De hartfalenverpleegkundige kan daarbij een belangrijke rol spelen. Iets simpels als duidelijk vermelden waarom een medicijn wordt gegeven en onder welke omstandigheden de dosering kan worden aangepast is cruciaal. Dat staat vaak nog niet in de ontslagbrief. Zo kan het gebeuren dat een huisarts een ACE-remmer verlaagt, terwijl de cardioloog die net had verhoogd. Goede communicatie helpt om cardioloog, hartfalenverpleegkundige en huisarts hetzelfde verhaal te laten vertellen tegen de patiënt.”

Wat heb jij zelf nodig om hartfalenpatiënten de beste zorg te kunnen geven?
“Goede uitleg aan patiënten en ze leren zelf dingen te monitoren zoals gewicht, de pols en de bloeddruk. Leer de patiënt zichzelf goed observeren: let op of je buikriem strakker gaat zitten, je dikke enkels krijgt, of meer benauwd bent bij inspanning of ‘s nachts. De patiënt kan dan bijvoorbeeld zelf tijdelijk de dosis plaspillen verhogen. Met de patiënt als ambassadeur van zijn eigen aandoening kun je als dokter of hartfalenverpleegkundige het meest efficiënt ingrijpen.”
 
Je collega Mieke van den Heuvel zegt dat huisartsen schrikken van het woord ‘hartfalen’. Herken je dat?
“Inderdaad, huisartsen ‘schrikken’ daarvan, vanwege een prognose die vergelijkbaar is met bepaalde vormen van kanker. Maar ik zie die schrik ook bij menig specialist. Patiënten schrikken vooral van het ‘falen’. Dat is een wereldwijd probleem, en ik weet dat er wordt nagedacht om de term te veranderen in lijn met het Franse ‘insuffisance cardiaque’ en het Duitse ‘Herzinsuffizienz’. Daarom zeg ik tegenwoordig: u hebt hartfalen, dit betekent dat het hart onvoldoende pompt tijdens inspanning.”

Hoe zie jij de ultieme taakverdeling tussen cardioloog, verpleegkundige, huisarts en POH?
“In Zweden is een mooi project geweest, waarbij een stuk of dertig hartfalenverpleegkundigen buiten het ziekenhuis in gezondheidscentra naast huisartsen gingen werken. Met dit simpele concept bleek zorg goedkoper, patiënten hoefden een kwart minder vaak te worden opgenomen in het ziekenhuis. Dat is natuurlijk zeer kosteneffectief, maar veel belangrijker: aangenamer voor de patiënt. Iedereen was trouwens tevreden. De hartfalenverpleegkundige kon zo bij de huisarts binnenlopen om een casus te bespreken; dan beklijft die kennis ook veel meer: je krijgt lik op stuk. Om dit in Nederland voor elkaar te krijgen moeten, net als in Zweden, de schotten die de zorgverzekering plaatst tussen ziekenhuis- en huisartsenzorg worden opgeheven. Het zou zo fijn zijn als een zorgverzekeraar dan zegt: dat gaan we gewoon regelen.”

Welke innovatie op het gebied van hartfalen denk jij dat echt toekomst heeft?
“Verbeterde en vroegtijdige diagnostiek. Dan kun je namelijk veel adequater behandelen. Huisartsen moeten dan net zo makkelijk een BNP-bepaling aanvragen als een glucose- of nierfunctie. Wat betreft medicatie heb ik grote verwachtingen van SGLT2-remmers.”