“Veelbelovende innovaties moeten niet afleiden van wat gewoon aantoonbaar werkt”

Door: Pjotr van Lenteren

Als dokter die dagelijks tussen de patiënten staat, heeft Arend Mosterd nieuwe medicijnen, apparaten en methoden zien komen en gaan. “Als je vooraf niet grondig bent, valt je product uiteindelijk toch wel door de mand.”

Terwijl de klinisch onderzoeker zijn colbertje uitdoet om zijn doktersjas weer aan te trekken voor de foto doet hij geroutineerd trouwring en horloge af en begint zijn mouwen weer op te stropen. “Naar voorschrift. We willen geen boze brieven.” Hij heeft er net een dienst van tien uur op zitten en moet zo nog even met de verpleegkundigen om tafel. Als hij zijn pasje aan zijn borstzakje hangt, is meteen weer duidelijk: Arend Mosterd is in de eerste plaats arts. Een man die, net als zijn vader Wim Mosterd, mensen beter wil maken. 
Daarna pas onderzoeker. Eind volgend jaar aangesloten bij het Julius Centrum in Utrecht, en in die rol ook bijna hoogleraar. Toch gaat hij uiteindelijk in doktersjas op de foto en dat is wat hem betreft goed zo. “Uiteindelijk is mijn kracht dat ik alles wat onderzoekers verzinnen en ontwerpers maken gewoon bij patiënten kan uitproberen en zien of het werkelijk wat aan hun leven verbetert. Of niet. En daar staat of valt alles bij.”
Mosterd is een man die zacht en bedachtzaam praat en tijdens een betoog waar de ene na de andere medicijnnaam of gewaardeerde collega of cohortstudie wordt genoemd pas na een hele tijd haast overvallen lijkt te worden door hoe gaaf en belangrijk het is wat hij doet. Dan kruipt er heel even een lachje in zijn mondhoek, waarna hij rustig weer teruggaat naar goed onderzoek en harde feiten. Ineens, half tegen zijn publiek, half tegen het scherm van zijn telefoon: “Ik bedenk me pas nu dat ik mijn vader wel eens mag bellen dat ik, net als hij dertig jaar geleden, in de WAR ga. En weet je dat ik nog nooit, echt nog nooit, in jullie kantoor ben geweest? Dat is toch gek?”

We konden hier bij Meander Medisch Centrum afspreken of bij het Julius Centrum in Utrecht. Hier ben je dokter, daar onderzoeker. Welke plek past het best bij jou?
“O, dat weet ik meteen. Amersfoort zegt alles over mij. Ik ben een cardioloog die echt patiënten ziet. Wat ik onderzoek, trekt hier in praktijk aan me voorbij. Mijn vader heeft ook zijn hele leven in dit ziekenhuis gewerkt. Ik ben in Amersfoort geboren en getogen. Nee hoor, ik reis de hele wereld over en met plezier, maar ik ben in de eerste plaats arts en dit is mijn thuis.”

Je komt na jaren klinisch onderzoek in een ‘gewoon’ ziekenhuis terug op de academie. Wat voegt jouw ervaring toe?
“Ik ga bij het Julius Centrum als voorzitter van U-TRIAL helpen om klinisch onderzoek te verbeteren. Dat is in Nederland overigens al van hoog niveau, het is niet toevallig dat wij ondanks ons relatief kleine aantal inwoners zoveel internationaal klinisch onderzoek binnenhalen. Ons netwerk is uitgebreid en goed. Maar er worden zo veel medicijnen en behandelingen ontwikkeld; hoe het zo te regelen dat het vlotter kan, zonder dat het ten koste van de patiënt gaat? Utrecht heeft uitstekende methodologen, ik kan ze helpen vanuit dertig jaar praktijkervaring. Kijk, klinisch onderzoek is in de basis natuurlijk heel makkelijk. Je hebt een pil en een placebo. Maar om daar lang en goed mee te testen, zijn er veel mensen nodig. Hoe regel je dat zo efficiënt mogelijk en hoe doe je dat veilig?”
 
We nemen aan: vooral veel verschillende mensen?
“Ja, precies. Daar gaat het vaak mis. Veel medicijnen werken toch niet zo goed als verwacht, omdat ze op de ‘verkeerde’ groep zijn getest. Bij hartfalenmedicijnen vaak tachtig procent mannen van 65 terwijl in het ziekenhuis de patiënten bijna allemaal ouder dan tachtig en voor meer dan de helft vrouw zijn. Dus kloppen die resultaten wel? We weten dat we hierop moeten letten, maar doen het nog niet genoeg.”
 
Het klinkt toch alsof je veel kritische noten hebt bij onderzoek.
“Ik wil zeker niet overkomen als iemand die alles kapot-kritiseert, integendeel: ik geloof in vooruitgang. Daarvoor hoef je alleen maar dertig jaar terug te gaan in de tijd en te kijken wat we toen konden en wat we nu kunnen. Het is bijna niet te geloven wat er allemaal bereikt is. Maar ‘innovatief’ is naar mijn smaak te veel een toverwoord geworden. Als ik het hoor ben ik extra alert. Is dit goed nieuws voor de patiënt of juist niet? Als je je onderzoek netjes doet, dan valt wat met veel bombarie als een grote doorbraak is aangekondigd, toch door de mand. Daarom is het ook zo belangrijk dat we in de hele keten, van eerste idee tot toepassing, moeten blijven onderzoeken: hoe zit het nu echt? Een ander zorgpunt: wist je dat veel technologische innovaties, bijvoorbeeld zoiets veelvoorkomends als een kunstheup, nauwelijks wordt gecontroleerd voor ze de patiënt in gaan? In vergelijking met medicijnen in elk geval. Nou is die kunstheup natuurlijk een succesverhaal. Maar nieuwe technologie zou eigenlijk even streng gecontroleerd moeten worden als medicijnen.”
 
Geen reden om optimistisch te zijn?
“Juist wel, maar we moeten door de verkooppraatjes heen kijken. Innovaties kunnen door de mand vallen, met medicijnen die lang zijn blijven liggen verrichten we onverwachte wonderen. Dat vind ik een van de mooie dingen van klinisch, ouderwets, grondig, gerandomiseerd onderzoek. Wat is er nu mooier dan een medicijn zoals colchicine, dat al tweeduizend jaar bestaat, dat goedkoop is en veilig en je al tijden voor jicht  gebruikt, te herontdekken voor het hart?” 
 
Wat is ‘netjes’ voor jou, waar ben jij streng op?
“Alles is te randomiseren. En het moet ook, anders overtuig je niet of loop je later alsnog tegen tegenvallers aan. Dat klinkt streng, maar zou je ook kunnen uitnodigen tot creativiteit. Een voorbeeld. Is bewegen nou gezond of niet? En hoeveel? En hoe bewijs je dat dan in een groot, dubbelblind onderzoek? In Amerika is dat een keer prachtig gedaan met twee identieke kantoren naast elkaar. Bij de een werd de lift gesaboteerd, die bewoog langzamer, ging vaker zogenaamd stuk. Na drie maanden werden bij beide kantoren bloedsuikerspiegels, cholesterol en gewicht gemeten: aantoonbaar verbeterd. Dat vind ik mooi. Normen worden te vaak bedacht door hoogopgeleide, gezonde mensen. We hebben bij de Gezondheidsraad bewust de norm gezond bewegen op 150 minuten per week gesteld, die je ook nog eens mocht uitsmeren over kleine stukjes. Gesteund door wetenschappelijk onderzoek, maar ook uit pragmatisme. Als je de lat op voorhand te hoog legt haken mensen af, terwijl elke vorm van beweging al helpt. Bij wijze van spreken elk half uur uit je stoel komen en altijd de trap nemen bleek ook al te werken. Zonder dit soort onderzoek komen we er niet, dan gelooft de doorsnee patiënt ons niet en gaan die echt niet doen wat een beweegnorm zegt.”  
 
Toch wordt naar klinisch onderzoek ook kritisch gekeken. Onderzoek naar bestaande oplossingen, betaald door de medicijnproducent. Wat is je argument daartegen?
“Ik herken, na al die jaren als voorzitter van WCN, dat beeld. Succesvol onderzoek naar colchicine, een goedkoop medicijn, was zonder een goed georganiseerd netwerk als de WCN niet van de grond gekomen. Dicht tegen farmaceuten aanwerken is soms lastig. Maar je hebt nu eenmaal gedegen onderzoek nodig voor je een interventie in de echte wereld loslaat. Een oud of een nieuw medicijn grondig onderzoeken klinkt misschien niet zo sexy, maar is het voor de patiënt belangrijk of ons werk sexy is? Nee. We voorkomen infarcten, beroertes, dotteren. Dát is belangrijk voor de patiënt.”
 
Je doet veel onderzoek naar hartfalen. Zie je jezelf echt als een hartfalenman?
“Hartfalen is lang een vergeten kindje in de cardiologie geweest, zeker dertig jaar geleden. Daarom ben ik er ook op gepromoveerd. Ik dacht: hier kan ik nog wat betekenen. Indertijd was het idee: we geven patiënten met hartfalen vochtafdrijvers, ze moeten stil blijven zitten en dan gaat het ergste wel over. Maar dat is natuurlijk symptoombestrijding. Er is veel meer mogelijk. Juist wél bewegen. Nieuwe medicijnen die heel effectief zijn, zoals sacubitril in combinatie met valsartan en dapagliflozine. Bepaalde pacemakers. Chirurgisch kunnen wij ook steeds meer doen. Er zijn heel veel kleine doorbraakjes geweest. De prognose is aanmerkelijk beter geworden.”
 
Gaan we het falende hart ooit kunnen repareren?
“Voor een deel wel. Maar daar is nog heel veel onderzoek voor nodig. Zoals voorspeld krijgen we, nu we de acute uitdagingen onder controle hebben, door vergrijzing veel ziekten die zich langzaam ontwikkelen en veel moeilijker laten behandelen. Ook gaan we steeds meer verbanden zien tussen verschillende ziekten. Daarom staan hartfalen, boezemfibrilleren, hart- en vaatziekten bij vrouwen, de gevolgen van beroertes en het voorkomen van hart- en vaatziekten door leefstijlaanpassingen, maar bijvoorbeeld ook het verband tussen hart- en vaatziekten en dementie hoog op de agenda. Allemaal ziektebeelden die veel impact hebben op de maatschappij, in de vorm van leed en hoge zorgkosten. Ik werkte indertijd mee aan het ontwikkelen van de Onderzoeksagenda van de Hartstichting, waar de meeste van deze onderwerpen prominent in staan, en ik vind dat een goede zaak.”
 
Wat vind je belangrijk aan je rol in de WAR straks, waar ga je de nadruk op leggen?
“Als voorzitter moet ik natuurlijk in de eerste plaats zorgen dat iedereen in de WAR gehoord wordt en dat wij bestuur en directie van Hartstichting van goed advies dienen. Er zal aandacht zijn voor het in stand houden van de beste dingen die in gang gezet zijn, zoals de Onderzoeksagenda, de focus op samenwerken in consortia. Ik zou graag willen zien dat die aanpak wordt geïnternationaliseerd. De Dekkerbeurs is net goed geëvalueerd, we moeten dat programma blijven koesteren en beschermen. Maar het belangrijkste is misschien, en dat is niet eens echt de taak van de WAR, als we kunnen bijdragen aan cardiovasculair onderzoek op de agenda te krijgen in Nederland. Dat is nu precies het doel van de Dutch CardioVascular Alliance, die mede dankzij de inzet van de Hartstichting tot stand is gekomen. Je zou het idee krijgen dat hart- en vaatonderzoek klaar is - dat is zeker niet zo. Wat ik het leuke vind aan de WAR in huidige samenstelling is dat er niet alleen basale onderzoekers en clinici in zitten, maar meer disciplines en ook relatieve buitenstaanders. Dat zal mij zeker helpen om niet alleen als cardioloog te denken maar vanuit het belang van wat we doen voor iedereen.”