“Wacht bij beginnend hartfalen niet met behandelen, afwachten is achteruitgang"

Mieke van den Heuvel kiest na haar opleiding tot cardioloog voor aandachtsgebied hartfalen. Het complexe ziektebeeld hartfalen is voor haar een ingewikkelde maar uitdagende puzzel die steeds weer anders is. “Bij een nieuwe hartfalenpatiënt vraag ik me altijd af: wat is de oorzaak, wat kunnen we bij deze patiënt doen om het beter te maken?” Naast de reguliere cardiologische zorg, houdt ze zich in Medisch Spectrum Twente bezig met allerlei zaken rondom hartfalen. Ze superviseert de hartfalenpoli, is mede initiatiefnemer van Connect Hartfalen Twente, coördineert onderzoek naar hartfalen en verzorgt onderwijs voor arts-assistenten en verpleegkundig specialisten.

Haar belangrijkste boodschap? Werk samen! “Zelfs de beste hartfalencardioloog kan het niet alleen.” Naast een enthousiast team van cardiologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en arts-assistenten onderhoudt ze een laagdrempelige samenwerking met de eerste lijn. Huisartsen en praktijkondersteuners, maar ook verpleeghuisartsen kunnen bij haar terecht voor overleg en advies over hartfalen. “Ik ben een paar keer bij ze langs geweest om dat contact laagdrempelig te krijgen, nu weten ze dat ze me kunnen mailen.” Verder heeft ze veel contact met andere specialismen in het ziekenhuis - de internist, longarts en geriater - en met het academisch ziekenhuis. “Sparren over hartfalen, maar ook over de comorbiditeiten. Samen een behandelplan maken. Dat heb ik nodig, en vind ik heel belangrijk.”

Wat zijn de grootste misverstanden over hartfalen?
“Dat we niets kunnen doen voor een hartfalenpatiënt. Stabiel houden met een plaspil en dat is het dan. We kunnen zoveel meer dan een aantal jaar geleden. Er is nu zo veel mogelijk.”
 
“Ook een hele grote misvatting: ‘Deze patiënt heeft maar een beetje hartfalen, dus ik hoef er niets aan te doen.’ Juist in dat vroege stadium kan je nog zoveel. Afwachten is achteruitgang. En deze misvatting speelt zowel bij huisartsen als bij andere cardiologen en specialisten.”
 
Wat doe je zelf om hartfalen al vroeg op te sporen?
“Ik focus me op jongere patiëntpopulaties met hoog risico. Mensen met hartspierziekten die al jong toeslaan wil ik in een vroeg stadium in het oog houden. Bij de eerste tekenen van verslechtering starten met de behandeling om achteruitgang te remmen. Een andere populatie zijn mensen met een groot hartinfarct. Eén op drie ontwikkelt in de jaren na het infarct hartfalen. Dat wil ik zo vroeg mogelijk ontdekken en behandelen. Zodat ze nooit zo slecht worden als mijn oudere patiënten die er jaren mee rondliepen.”

Wat zou er verder gedaan kunnen worden op het gebied van vroege opsporing?
“Systematische vroege opsporing van hartfalen bij risicogroepen. Ik denk dat daar grote kansen liggen voor de POH en de huisarts. Screen je populatie 65+ patiënten met COPD of diabetes. Maak een ECG en meet NT-proBNP. Bij twijfel kan je natuurlijk ook altijd de hartfalenpoli bellen.”
 
Waarom is het belangrijk om die oudere patiënten te behandelen? Wat is er nog te winnen?
“Mensen worden steeds ouder en staan heel anders in het leven dan vroeger. Een zeventigjarige patiënt heeft over het algemeen nog een heel actief leven. En de ene tachtigjarige is ook de ander niet. Een goede behandeling kan zorgen dat deze mensen hun dagelijks leven met zo min mogelijk klachten kunnen leiden.”

Er is nog geen goede behandeling voor diastolisch hartfalen. Kan de huisarts dan toch niet beter gewoon een plaspil voorschrijven in plaats van tests, doorsturen, ziekenhuisbezoeken?
“Dat verschilt per patiënt. Voor een patiënt op hoge leeftijd, met veel comorbiditeit kan een huisartsbezoek al maximale belasting zijn. Die wordt misschien eenmalig doorverwezen om hartfalen te bevestigen en verder palliatief behandeld bij de huisarts. Het andere uiterste is de patiënt die strijdlustig is en precies wil weten hoe het zit. Meestal zijn dit de relatief jonge patiënten, maar pas had ik ook een man van 95, die was cognitief heel kwiek. Die nam geen genoegen met de boodschap van de huisarts dat het “een beetje hartfalen” was. Die wou precies weten wat er mis was en wat er nog gedaan kon worden.”
 
Maar kán er dan nog wel iets gedaan worden?
“Tegenwoordig kijken we bij diastolisch hartfalen verder dan het hartfalen zelf. Waarom heeft iemand hartfalen? Is er misschien iets dat toch te behandelen is? Is er bijvoorbeeld sprake van niet goed gereguleerde diabetes? Dan kan de internist mogelijk nog iets betekenen. Is de bloeddruk goed onder controle? Dat is ook aan te pakken. Als je systematisch alles checkt, en waar mogelijk behandeld, dan is er wel degelijk kans op verbetering. Cardiale ischemie is wel het duidelijkste voorbeeld. Chronisch zuurstoftekort in je hart geeft een beeld dat erg lijkt op diastolisch hartfalen. Het hart kan nog wel knijpen, maar niet meer goed ontspannen. Maak je de kransslagaders weer goed open, dan kan je dat hartfalenbeeld wel degelijk oplossen.”
 
Kijkt elke cardioloog op die manier naar diastolisch hartfalen?
“Dat denk ik niet. De Europese richtlijnen uit 2016 geven er echt wel handvaten voor, maar na die tijd zijn er nog allerlei nieuwe inzichten over hartfalen gekomen. Ik verwacht dat deze in 2021 tot een nieuwe richtlijn zullen gaan leiden. Ik probeer ze nu al na te leven, maar ik denk dat niet iedere cardioloog zo werkt.”

Wat kan of moet de huisarts volgens jou beter?
“Sowieso de NHG-standaard volgen. Die is heel duidelijk: ECG maken en NT-proBNP bepalen, als één van die twee afwijkend is doorverwijzen. Toch mist dit bij veel doorverwijzingen. Maar misschien nog belangrijker: meer overleggen. Bij enige twijfel: bellen. Ik ben echt gewoon bereikbaar voor overleg over casussen: ‘Ik heb deze patiënt, dit en dit is er aan de hand, wat zal ik doen?’ Daar ben ik heel erg voor.”
 
Denk je dat alle cardiologen zo open staan voor telefonisch overleg?
“Ik denk dat iedereen dat overleg en die samenwerking wil, omdat iedereen uiteindelijk het beste voor de patiënt wil. Er zijn enkel wat obstakels. De grootste is denk ik het idee dat het iemand niet uitkomt. De huisarts is druk, de cardioloog is druk. Ik waag het er altijd maar gewoon op en het komt verrassend weinig voor dat iemand zegt: het komt nu niet uit.”
 
Hoe zorg je verder voor een optimale samenwerking?
“Naast laagdrempelig contact kan je denken aan scholing. De huisarts en praktijkondersteuner kunnen van de cardioloog leren over het herkennen van hartfalen en de behandelmogelijkheden in het ziekenhuis. Andersom kan de huisarts mij leren wat dicht bij huis mogelijk is voor de patiënt. De praktijkondersteuner weet bijvoorbeeld weer heel goed hoe je psychosociale ondersteuning kan bieden. Je moet echt met elkaar in gesprek, het is win-win. Dat leggen we nu vast binnen Connect.”
 
Hoe zit het met samenwerking met andere specialismen? Long? Internist?
“Ik denk dat die samenwerking in alle ziekenhuizen wel bestaat, maar vaak zeker beter kan. Dat het toch vaker voorkomt dat een longpatiënt stiekem ook hartfalen heeft, of een hartfalenpatiënt toch ook bijvoorbeeld obstructief slaapapneu syndroom. Goede samenwerking met de internist is ook erg belangrijk. Zeker nu blijkt dat een diabetesmedicijn, de SGLT2-remmer een enorm positief effect heeft op hartfalen. Ik mag het nu enkel voorschrijven aan diabetici. Maar dit wordt echt een hartfalenmedicijn. Op dit moment lopen de klinische studies om het effect bij zowel systolisch als diastolisch hartfalen aan te tonen, ook in afwezigheid van diabetes. Heel benieuwd naar de resultaten.”

Sommige huisartsen gebruiken zelfs wanneer ze weten dat iemand hartfalen heeft de term niet omdat ze bang zijn dat de patiënt er van schrikt. Wat vind je daarvan?
“Ik denk stiekem dat het niet de patiënt is die van de term hartfalen schrikt want die kent het toch niet. Ik denk dat de huisarts en ook andere medisch specialisten schrikken van de term. Van oudsher stond hartfalen bekend als een ziekte waarbij je eigenlijk kon zeggen, u gaat binnen een aantal jaren dood. En die prognose is natuurlijk nog steeds niet heel goed, de helft van de patiënten is vijf jaar na de eerste ziekenhuisopname overleden, maar we zijn de afgelopen vijf tot tien jaar wel enorm veel behandelopties rijker geworden. En bij veel artsen is de kennis over hartfalen toch van vijf tot tien jaar geleden. Dat helpt niet mee. En ja, als ik iemand vertel dat hij hartfalen heeft, dan schrikt diegene. Maar dan is het belangrijk om het uit te leggen. Dan zeg ik dat het hart op dit moment moeite heeft om het bloed rond te pompen en dat daardoor de klachten ontstaan. Ik denk dat de term ontwijken geen goed idee is.”
 
Je hebt vorig jaar flink uitgepakt in het MST met de Europese hartfalendagen. Jullie waren de eerste in Nederland. Pioniers op publieksvoorlichting! Was dat op jouw initiatief?
“Ja, dat was inderdaad mijn initiatief. Ik was net nieuw in het MST en mocht hartfalen daar echt op de kaart gaan zetten. Ik las erover op de website van de ESC en dacht: “daar moeten we aan mee doen. Alle Nederlandse ziekenhuizen besteden er vast al aandacht aan”. Later bleken we juist de eerste. Inderdaad. Pioniers!“
 
Was het veel werk? Zou je het nog eens doen?
“Het viel eigenlijk heel erg mee. Dat komt met name door het leuke enthousiaste team. Het begon klein en werd steeds groter. Een stand met informatie, hartfalenonderwijs voor arts-assistenten tijdens de overdracht. Onze altijd enthousiaste koks deelden zoutarme hapjes uit in de foodtruck. Dat is natuurlijk leuk om te zien en ook nog eens heel lekker.“
 
De Europese hartfalendagen 2020 zijn afgelast. Doen jullie in 2021 weer mee?
“Zeker. Voor de zekerheid denken we al na over COVID-proof alternatieven. Ik hoop dat meer ziekenhuizen dit jaar meedoen. Ik zag dat de Hartstichting nu ook mooie toolkits aanbiedt rondom hartfalen awareness. Zo wordt het ziekenhuizen en huisartsen wel heel makkelijk gemaakt om iets te doen. Mooi initiatief.”

Als je aangaande hartfalen de macht had om één ding helemaal te veranderen of in te richten naar jouw wil, wat zou dat dan zijn?
“Mag het persoonlijk zijn? Ik zou er fulltime mee bezig willen zijn. Langsgaan bij de huisarts en bij het verpleeghuis. Helpen met casussen. Echo mee en diagnoses stellen. Van de eerste lijn en tweede lijn echt een samenwerkend geheel maken. Ik zou ook willen dat al mijn cardiologiecollega’s hartfalen erkennen als belangrijke ziekte. Dat ze inzien dat we zo veel kunnen en er zo veel te winnen is. Dat ze echt de waarde zien van de hartfalenpoli. Daar zijn we echt voor aan het knokken. Voor alle andere disciplines zijn er wel cardiologen die helemaal op één expertise zitten: de beeldvormende cardioloog, interventie cardioloog, elektrofysioloog. Dat verdient hartfalen ook.”