“Registratie-gebaseerd onderzoek is geen speeltje voor academici”

Door: Pjotr van Lenteren

Om stappen te zetten in het onderzoek naar hartfalen en boezemfibrilleren, werken de Hartstichting en de DCVA al jaren aan de voorbereiding van registratie-gebaseerd onderzoek. Kwartiermakers Dennis van Veghel en Folkert Asselbergs gaan nu in een nieuwe call van Hartstichting en ZonMw samen met andere onderzoekers de infrastructuur hiervoor bouwen. Ze vertellen wat er voor onderzoekers gaat veranderen en wat dat gaat opleveren.

Jonge en oude mensen, vrouwen en mannen, patiënten met maar één ziekte of juist heel veel: om ze echt goed te kunnen helpen, is het nodig om heel precies te kijken hoe behandelingen gedurende langere tijd, onder normale omstandigheden, uitpakken bij niet vooraf geselecteerde mensen. Maar zulk onderzoek opzetten is lastig en duur en komt in praktijk maar zelden goed van de grond.  
Registratie-gebaseerd onderzoek lost dit op, door gegevens die artsen en verpleegkundigen in ziekenhuizen toch al verzamelen tijdens alledaagse behandelingen en controles in één systeem toegankelijk te maken. Dan is een gerandomiseerd onderzoek op een grote groep mensen in de dagelijkse zorg wél mogelijk.   
Maar voor dat dat mogelijk is, moet er nog veel gebeuren. Feliciteer Dennis van Veghel (NHR) en Folkert Asselbergs (UMCU en DCVA) dus nog maar niet, want eerst zullen zij nog veel huiswerk moeten doen; zoals het harmoniseren en ontsluiten van data, dat vindt niemand leuk. Tot je het gedaan hebt en je onderzoek kunt gaan doen op die data. “Dáár geloven we in, daar ligt een goudmijn aan informatie en daar kunnen we het leven van patiënten sterk mee gaan verbeteren.”

Gefeliciteerd met jullie rol als kwartiermakers. Waarom is deze call goed nieuws voor de rest van de wereld?
Dennis: “Ik zou zeggen vooral goed nieuws voor onderzoekers, cardiologen en patiënten. Wij hebben de opdracht verschillende partijen bijeen te brengen en te zorgen dat er infrastructuur komt waar straks zinvol onderzoek op gedaan kan worden. Dat wordt nogal een klus. Maar dan heeft het veld ook echt wat in handen en het is natuurlijk mooi dat we deze weg, die we jarenlang hebben voorbereid, nu kunnen inslaan. En het mooiste is nog wel dat de infrastructuur straks voor alle ziektebeelden en behandelingen gebruikt kan worden.”
Folkert: “Het initiatief voor onderzoek gaat straks terug naar de inhoudsdeskundige, de dokter en straks zelfs de patiënt. Nu ligt dat initiatief vaak bij farmaceuten. Die moeten hun medicijnen testen en dat is natuurlijk goed, maar er is in zulk onderzoek te weinig ruimte voor dagelijkse vragen. In de praktijk willen we graag antwoord op van die banaal klinkende vragen als: maakt het uit of ik m’n pilletje ’s avonds of ’s ochtends neem? Of, ingewikkelder, heeft een combinatie van gewicht, leeftijd en geslacht invloed op de dosering van het medicijn? Moet een patiënt bij een lekkende klep na drie of vijf jaar een vervolg-echo? Nu kost het vier of vijf jaar voor we een behandeling een stap verder kunnen brengen, met deze infrastructuur kunnen we die cirkel steeds meer verkorten. En veel toegankelijker en goedkoper maken.” 

Als registratie-gebaseerd onderzoek zoveel voordelen heeft, waarom doen we dit dan nog niet?
Folkert: “Dat komt door onszelf. Omdat de samenleving tien jaar geleden het landelijk elektronisch patiëntdossier nog niet wilde. Maar de mogelijkheid en de noodzaak om goed te registreren voor kwaliteitsverbetering van de zorg is er wel, dus is ieder ziekenhuis zijn eigen ding gaan doen. Inmiddels zijn we zo ver dat we die registraties wél op elkaar willen aansluiten, maar praten we een verschillende taal. Wat wij gaan doen, komt erop neer dat we via google translate weer met elkaar gaan praten.”
Dennis: “Wat we nu gaan doen kon zes jaar geleden nog niet, omdat er geen elektronische patiëntendossiers waren. Ook is er, doordat iedereen een tijd zelf veel ervaring heeft opgedaan met registreren, nu een duidelijk beeld hoe we dit praktisch willen gaan doen. Heel concreet: welke informatie willen we gecodeerd vastleggen en welke in tekstvelden. Dat klinkt misschien erg gedetailleerd, maar als je daar geen visie op hebt, dan is registreren niet zo zinvol. We hebben nu de middelen en we weten wat we willen.” 

Hoe leg je dit uit aan niet-wetenschappers?
Dennis: “Aan mijn vrouw en kinderen vertel ik, als die vragen waar ik toch mee bezig ben, dat we niet met vooraf geselecteerde, ideale patiënten willen werken die aan een bepaald plaatje voldoen, maar een omgeving willen bouwen waarin we echte, alledaagse patiënten kunnen onderzoeken. En dat we een manier hebben gevonden om dat ook nog eens goedkoop met hele grote groepen te kunnen doen, zodat de uitkomsten ook echt wat zeggen.”
Folkert: “Ik leg patiënten uit dat te veel groepen in de samenleving ondervertegenwoordigd zijn in wetenschappelijk onderzoek. Deze aanpak lost dat op. Concreet voorbeeld is dat we in veel onderzoek vooraf toestemming moeten vragen. Patiënten krijgen dan een grote lap papier en denken al snel: snap ik niks van, laat maar. We willen het wel kort en eenvoudig opschrijven, maar dat mag dan weer niet van de ethische commissie. Als wij met data kunnen werken die ziekenhuizen toch al verzamelen, kunnen wij alle bevolkingsgroepen insluiten en ik denk dat dat heel belangrijk is.” 

Maar kan dat dan wel met privacy? 
Dennis: “Afhankelijk van het type onderzoek zal de patiënt toestemming moeten geven, daarvoor gelden gewoon de algemene regels voor onderzoek. Omdat in dit type onderzoek vooral naar geaccepteerde behandelmethoden wordt gekeken, zal er ook ruimte zijn voor onderzoek zonder informed consent. De kaders daarvoor gaan we nog uitwerken.”  
Folkert: “Ik zei niet voor niets dat we een soort google translate aan het bouwen zijn voor medisch onderzoek. Zo technisch is het ook echt. We halen data uit de data. Ik verwacht in de toekomst in de maatschap een technisch onderlegde collega, waaraan de artsen kunnen vragen: kan jij uit die database deze gegevens halen, zodat ik in dit specifieke geval een beslissing kan nemen?”  

Om dit mogelijk te maken is een hoop standaardisatie en automatisering nodig. Hoe maak je dit leuk? 
Folkert: “Om eerlijk te zijn: om hieraan te beginnen is gewoon niet zo leuk. Het wordt pas leuk als we er de vruchten van kunnen plukken. Het is best een ingewikkelde en taaie klus om voor elkaar te krijgen. Het is ook niet onze hobby, wij doen net als iedereen liever zelf onderzoek. En natuurlijk moeten de ziekenhuizen ook wat doen, Utrecht moet het hetzelfde noteren als Amsterdam. Daarmee wordt het voor collega’s straks veel makkelijker. Niemand hoeft straks van het ene systeem naar het andere systeem over te schrijven, dat beloven we en dat is echt enorme winst.”  
Dennis: “Het klopt dat je de basisregistraties moet standaardiseren. Het goede nieuws is: we zijn daar eigenlijk al heel ver mee. Sinds de oprichting van de NHR zien we dat de kwaliteit van de data uit interventieklinieken sterk verbeterd is. Goed geformuleerd, netjes ingebed in elektronische patiëntdossiers, koppelingen met andere bronnen op orde. We weten dus dat als je eenmaal begint het snel veel beter gaat. En wij hebben intussen ook veel ervaring opgedaan met de begeleiding hiervan. Straks heb je een loket waar je aan kan kloppen als je een goede vraag hebt, waar je verder geholpen wordt met methodologie en statistiek en dan wijzen wij je waar de data staat.”  
Folkert: “We doen dit samen, met de DCVA, de cardiologen, de onderzoekers en natuurlijk de patiënten. Als we straks het idee hebben dat we zinloos data zitten te registreren, dan hebben we iets niet goed gedaan; daar zijn we allemaal zelf bij.”  
Dennis: “Laten we vooral niet doen alsof het nieuw is. Er zijn al een hoop projecten in ziekenhuizen die alleen nog niet op elkaar afgestemd zijn. Die hebben alleen bijna per definitie een te klein volume om conclusies te kunnen trekken. Er zijn een hoop vragen waarop we nu geen antwoord kunnen geven omdat de data over al die ziekenhuizen verspreid liggen. Daardoor kost opschalen meer moeite. In eigen ziekenhuis met een paar vrienden een onderzoekje opzetten gaat nu wat sneller. Daar stappen we straks overheen en dan heb je ineens vrienden in heel Nederland die je even kan bellen.”  

Tegen welke misverstanden lopen jullie aan als jullie pleiten voor registratie-gebaseerd onderzoek? 
Dennis: “Ik hoor sommige cardiologen en onderzoekers de zorg uitspreken dat ze geen regie meer hebben over de onderzoeksdata. Deze manier van onderzoek doen staat ogenschijnlijk haaks op hoe we altijd gewerkt hebben: patiënten includeren, data zelf beheren, analyse, publicatie. Zijn die data waar ik als onderzoeker zo hard voor geknokt heb, nog wel van mij? En die zorg snappen we. Dat anderen op termijn ook kunnen werken met jouw onderzoeksdata is natuurlijk de winst van deze aanpak, maar dat zal niet ten koste gaan van de waardering voor hard werken aan een goed idee. Daar gaan we van tevoren hele goede afspraken over maken. Bijvoorbeeld dat je als onderzoeker regie hebt over jouw onderzoeksdata totdat jouw eigen onderzoeksvragen zijn beantwoord.”  
Folkert: “Tot nu toe was het zo dat je met een kwalitatief goede populatie van 10.000 patiënten een carrière kon opbouwen. Je werkt er tachtig uur per week, dan wil je ook erkenning. Maar van wie is die data nu echt? Van de patiënt. Als je het publiek maakt, kunnen we er veel meer mee.”   
Dennis: “Als iedereen deelt heeft iedereen meer en kunnen data hergebruikt worden. Maar waardering is ook belangrijk. Hoe dat precies gaat moeten we nog gaan ontdekken. Dat gaan we samen met betrokken partijen bedenken. De regie zal misschien anders werken, maar het zal niet zo zijn, dat je de regie kwijtraakt.”   

Wie wat van registratie-gebaseerd onderzoek weet, begint meteen over de Zweden. Zijn die echt zo goed? En waar zijn wij goed in? 
Dennis: “Wat ik heel mooi vind aan Zweden is dat ze meteen aan het begin hebben gezegd: dit gaan we met z’n allen doen. Ik hoop dat er hier nu ook zo’n dynamiek ontstaat, gezien maatschappelijke relevantie. Wij gaan het wel anders aanpakken. Zij hebben een apart systeem opgebouwd, waarin de data met de hand moet worden overgezet. Wij gaan primair vanuit het reeds bestaande elektronische patiëntdossiers werken.”  
Folkert: “De Zweden zijn in hun denken veel verder dan wij, maar we maken nu wel een grote inhaalslag, met name doordat we meteen bij de bron data gaan verzamelen. Zij verzamelen alleen wat ze vooraf bedacht hebben te zullen verzamelen, bij ons kun je straks in principe álles wat geregistreerd wordt bevragen en dat is echt heel veel meer. Deze uitgangspositie maakt dat we beter af zijn dan de rest van Europa.”  

Jullie zoeken ook ambassadeurs voor registratie-gebaseerd onderzoek. Wat voor types zoek je dan en wat moeten die gaan doen? 
Folkert: “Op zich hebben we al genoeg ambassadeurs, maar ze komen wel vooral uit de academische centra. Ik zou graag meer aanvragen krijgen uit de niet-academische ziekenhuizen. Maatschappen. Klinieken. Kom maar door! Het is geen speeltje voor academici dat we aan het bouwen zijn, maar juist een brug tussen wetenschap en praktijk.”  
Dennis: “We starten nu met hartfalen en boezemfibrilleren, maar de onderliggende en verbindende infrastructuur van het onderzoek is als die klaar is breed beschikbaar. Ook bijvoorbeeld voor de dotters, implantaties en hartchirurgie. Je kunt daar dus nu al over na gaan denken. Meld je dus vooral. Het is een methode die op al het medische onderzoek van toepassing zal zijn; zelfs buiten de cardiologie gaan mensen hiervan leren.”  

Jullie hebben allebei aan de wieg gestaan van CAPACITY afgelopen jaar. Wat zegt dat succes over registratie-gebaseerd onderzoek? 
Folkert: “CAPACITY laat zien wat de kracht is van samenwerking. In dit geval was de noodzaak van registratie-gebaseerd onderzoek volledig en direct duidelijk. We konden niet wachten, we móesten aanhaken bij de dagelijkse praktijk. Het proces kwam in een snelkookpan terecht: binnen een jaar resultaten, dat is iets langzamer dan we wilden, maar nog steeds vlot. Als de infrastructuur die we nu gaan bouwen er al was geweest dan hadden we beter en vooral nog veel sneller gekund.”   
Dennis: “Het fundamentele verschil tussen CAPACITY en de call rond hartfalen en boezemfibrilleren is dat we in registratie-gebaseerd onderzoek kunnen voortbouwen op structureel lopende registraties. Daar bovenop kunnen we prospectief aanvullende gegevens verzamelen om onderzoeksvragen te beantwoorden.”   

Is dit nu aan het worden waar jullie van droomden? 
Dennis: “Deze aanpak brengt kwaliteitsregistratie en data-onderzoek dicht bij elkaar. Twee gebieden waar ik erg in geloof als drijvende kracht achter zorgverbetering. Dat is in essentie waarom ik in mijn werk doe wat ik doe. Dus ja, hier kan wel een soort droom uitkomen.”   
Folkert: “Ik maak wel graag grapjes dat dit een straftaak is, maar eerlijk is eerlijk: we hebben hier tien jaar naartoe gewerkt. Alle uitdagingen komen hier samen. Het zal nu even doorbijten worden maar ik heb hele grote verwachtingen van de toekomst van registratie-gebaseerd onderzoek. Het is geweldig om nu echt aan de slag te kunnen gaan.”