Resultaat van de maand: representatie van nierpatiënten in cardiovasculair klinisch onderzoek

Door: Hanneke Reinders

Patiënten met chronische nierziekten (CKD) hebben vaak meerdere chronische aandoeningen, 60% van hen heeft ook te kampen met hart- en vaatziekten. Bovendien telt CKD zes verschillende stadia en verschillende oorzaken, dat maakt het vaak een complexe ziekte. De gemiddelde nierpatiënt slikt zo’n tien pillen per dag, waarvan het grootste deel voor hart en vaten. Maar eigenlijk weten we niet goed of die medicijnen voor nierpatiënten wel effectief zijn, zeker in een vergevorderd stadium is het gissen naar het effect. Dat nierpatiënten vaak geëxcludeerd worden in klinische studies naar hartmedicijnen vinden de onderzoekers dan ook zorgelijk. 

Is de oplossing dat we meer CKD-patiënten moeten includeren?
Julia: “Dat is inderdaad een manier, maar er is meer mogelijk. Het begint denk ik met bewustwording van deze blinde vlek. Veel kennis over hartmedicijnen voor CKD-patiënten berust op extrapolatie van data. En daar begint het te wankelen, omdat je niet zonder meer kan aannemen dat deze medicijnen voor nierpatiënten hetzelfde werken. We kunnen bijvoorbeeld gebruik maken van data uit de praktijk, er zijn in Nederland immers veel nierpatiënten die hartmedicatie gebruiken. Als we die data beschikbaar maken en koppelen aan onderzoek, kunnen we de behandeleffecten al veel beter inschatten zonder dat we een klinische trial op hoeven te zetten. Dit vergt wel een multidisciplinaire aanpak. De terughoudendheid om CKD-patiënten te includeren in trials snap ik overigens wel. Het is een kwetsbare groep en het maakt de randomisatie van groepen wat ingewikkelder, maar je zou bijvoorbeeld kunnen beginnen met een kleine groep te includeren. Ons algemene advies is: als je geen expliciete reden hebt om nierpatiënten uit te sluiten, doe dat dan ook niet.”

Hoe groot is het probleem eigenlijk?
Robin: “Chronische nierziekten komen meer voor dan je misschien zou denken. Ongeveer 10% van de volwassenen heeft CKD, soms zelfs zonder het weten, in totaal gaat het om ongeveer 2 miljoen mensen in Nederland. En feit is dat de meeste CKD-patiënten vaker overlijden aan hart- en vaatziekten dan aan eindstadium nierfalen. Ik zie het ook een beetje als een paradoxaal probleem. CKD-patiënten hebben vaak door multimorbiditeit een relatief hoog risico op overlijden aan hart- en vaatziekten. Dus aan de ene kant valt er al snel veel gezondheidswinst te behalen, maar aan de andere kant hebben sommige CKD-patiënten een te hoog risico om überhaupt nog van de preventieve effecten van de medicatie te genieten omdat dit ook tijd nodig heeft. Veel medicijnen zijn al sinds de jaren tachtig in gebruik en daardoor erg ingeburgerd. Het is lastig haalbaar om al die generieke medicijnen ook apart voor nierpatiënten in klinische studies te onderzoeken. Maar ik ben er wel van overtuigd dat we naar een meer individuele aanpak per patiënt moeten werken.”

Hoe kijken jullie terug op dit literatuuronderzoek?
Julia: “We hebben voor ons artikel 1200 artikelen, sinds 2000 gepubliceerd, onderzocht. Dat was achteraf gezien wat veel, maar het was zeker de moeite waard. We hebben hiermee een probleem blootgelegd over de gaten in onze kennis. Onze hypothese was dat er de afgelopen twintig jaar wel enige verbetering zou zijn het gebied van trials, vooral omdat evidence based besliskunde steeds belangrijk werd. Het verbaasde ons daarom dat we zagen dat door de jaren heen de exclusie van nierpatiënten zelfs iets was toegenomen. Slechts 13% van de onderzochte studies rapporteerden over resultaten afzonderlijk voor nierpatiënten, daar is absoluut verbetering in mogelijk.”

Dit zijn resultaten van de afgelopen tijd. We hopen dat het je inspireert of dat het op een andere manier nuttig is voor jou.

• Henk van Voorst onderzocht, rekening houdend met gezondheid en kosten, de kosteneffectiviteit van beeldvormende technieken bij een herseninfarct. Ook keek hij naar het gebruik van een nieuwe vorm van AI bij het stellen van de diagnose.
• Marieke Wermer beschrijft twee gevallen van patiënten die een bloedtransfusie hebben gehad decennia voor de diagnose van CAA (Cerebrale Amyloïd Angiopathie).
• Reinier van der Zwet onderzocht nieuwe beoordelingscriteria voor de diagnose van erfelijke CAA (Cerebrale Amyloïd Angiopathie). Hij ontdekte dat met een genetische test de gevoeligheid verhoogd kan worden van 0% naar 43%.
• Onderzoekers van RECONNEXT constateren dat nierpatiënten in bijna driekwart van de gevallen niet mochten meedoen aan onderzoek naar hartmedicijnen. 
• Emma Koemans onderzocht biomarkers in vier pathologische stadia van CAA (Cerebrale Amyloïd Angiopathie). Het vermoeden is dat amyloïde biomarkers in hersenvocht als eerste een afwijking vertonen, gevolgd door MRI-biomarkers. Later volgen het niet-bloedende en het bloedende stadium van hersenbeschadiging.
• Kanishk Kaushik onderzocht het neuropsychiatrische profiel van patiënten met CAA (Cerebrale Amyloïd Angiopathie) en hoe dit verband houdt met seks, cognitie en MRI-belasting.